Aanvraag samenwerkingsovereenkomst Counseling

  • Naam van de zorginstelling waarvoor het contract wordt aangevraagd.
  • Per welke datum is de zorginstelling voornemens te starten
  • Adres van de zorginstelling waarvoor het contract wordt aangevraagd.
  • De AGB-code van de zorginstelling waarvoor het contract wordt aangevraagd.
  • Uw persoonlijke (zakelijke) e-mailadres wordt gebruikt voor de communicatie met het Regionaal Centrum.
  • Ondertekeningsbevoegd namens zorginstelling
  • Voor akkordering van het contract in Peridos
  • Voor communicatie met het Regionaal Centrum
  • Is verantwoordelijk voor de gegevenslevering aan Peridos
  • Zorgverleners die de counselingsgesprekken gaan voeren binnen de zorginstelling
  • MM slash DD slash JJJJ