Aanvraag contract Counseling

Naam zorginstelling*

Naam van de zorginstelling waarvoor het contract wordt aangevraagd.
Datum*

Per welke datum is de zorginstelling voornemens te starten
Adres zorginstelling*

Adres van de zorginstelling waarvoor het contract wordt aangevraagd.
Telefoonnummer zorginstelling*
Website
AGB-code*

De AGB-code van de zorginstelling waarvoor het contract wordt aangevraagd.
Naam aanvrager contract*
Voornaam Achternaam
Persoonlijk (zakelijk) e-mailadres aanvrager*

Uw persoonlijke (zakelijke) e-mailadres wordt gebruikt voor de communicatie met het Regionaal Centrum.
Naam rechtsgeldig vertegenwoordiger*
Voornaam Achternaam
Ondertekeningsbevoegd namens zorginstelling
Persoonlijk (zakelijk) e-mailadres rechtsgeldig vertegenwoordiger*

Voor akkordering van het contract in Peridos
Naam contactpersoon*
Voornaam Achternaam
Voor communicatie met het Regionaal Centrum
Naam zorginstellingsbeheerder*
Voornaam Achternaam
Is verantwoordelijk voor de gegevenslevering aan Peridos
Persoonlijk (zakelijk) e-mailadres contactpersoon*
Persoonlijk (zakelijk) e-mailadres zorginstellingsbeheerder*
Bronsysteem
- Astraia
- Chipsoft
- Onatal
- Orfeus
- Vrumun
- Overig
Zorgverleners (met AGB-code)*
Zorgverleners die de counselingsgesprekken gaan voeren binnen de zorginstelling
Geen titel
Datum
MM slash DD slash JJJJ