Aanvraag samenwerkingsovereenkomst 2e trimester SEO

  • Naam van de zorginstelling waarvoor het contract wordt aangevraagd.
  • De AGB-code van de zorginstelling waarvoor het contract wordt aangevraagd.
  • Per welke datum is de zorginstelling voornemens te starten?
  • Adres van de zorginstelling waarvoor het contract wordt aangevraagd.
  • Uw persoonlijke (zakelijke) e-mailadres wordt gebruikt voor de communicatie met het Regionaal Centrum.
  • De rechtsgeldig vertegenwoordiger is tekenbevoegd namens de zorginstelling
  • Voor akkordering van het contract in Peridos
  • Voor communicatie met het Regionaal Centrum
  • Is verantwoordelijk voor de gegevenslevering aan Peridos
  • Hoeveel primaire SEO's verwacht u op jaarbasis te gaan verrichten?
  • Leverancier, Type, Productdatum, Aanschafdatum
  • Leverancier, Type, Productdatum, Aanschafdatum
  • Zorgverleners die de SEO's gaan uitvoeren binnen de zorginstelling. De AGB-code is verplicht voor uitvoerders van prenatale screening op down-, edwards-, en patausyndroom en het SEO.
  • Voor contact over de aanvraag met het Regionaal Centrum