Aanvraag contract 2e trimester SEO

Naam zorginstelling*

Naam van de zorginstelling waarvoor het contract wordt aangevraagd.

AGB-code*

De AGB-code van de zorginstelling waarvoor het contract wordt aangevraagd.

Datum*

Per welke datum is de zorginstelling voornemens te starten?

Adres zorginstelling*

Adres van de zorginstelling waarvoor het contract wordt aangevraagd.

Telefoonnummer zorginstelling*

Naam aanvrager contract*

Voornaam Achternaam

Persoonlijk (zakelijk) e-mailadres aanvrager*

Uw persoonlijke (zakelijke) e-mailadres wordt gebruikt voor de communicatie met het Regionaal Centrum.

Naam rechtsgeldig vertegenwoordiger*

Voornaam Achternaam

De rechtsgeldig vertegenwoordiger is tekenbevoegd namens de zorginstelling

Persoonlijk (zakelijk) e-mailadres rechtsgeldig vertegenwoordiger*

Voor akkordering van het contract in Peridos

Naam contactpersoon*

Voornaam Achternaam

Voor communicatie met het Regionaal Centrum

Naam zorginstellingsbeheerder*

Voornaam Achternaam

Is verantwoordelijk voor de gegevenslevering aan Peridos

Persoonlijk (zakelijk) e-mailadres contactpersoon*

Persoonlijk (zakelijk) e-mailadres zorginstellingsbeheerder*

SEO's*

Hoeveel primaire SEO's verwacht u op jaarbasis te gaan verrichten?

Echoapparatuur*

Leverancier, Type, Productdatum, Aanschafdatum

Echoapparatuur*

Leverancier, Type, Productdatum, Aanschafdatum

Bronsysteem

Zorgverleners (met AGB-code)*

Zorgverleners die de SEO's gaan uitvoeren binnen de zorginstelling. De AGB-code is verplicht voor uitvoerders van prenatale screening op down-, edwards-, en patausyndroom en het SEO.

Telefoonnummer aanvrager

Voor contact over de aanvraag met het Regionaal Centrum