Aanvraag contract 1e trimester SEO Naam zorgaanbieder*Naam van de zorgaanbieder waarvoor het contract wordt aangevraagd. AGB-code*De AGB-code van de zorginstelling waarvoor het contract wordt aangevraagd. Zijn in Peridos de gegevens van de zorgaanbieder volledig en correct geregistreerd?*De zorgaanbieder is zelf verantwoordelijk voor een volledige en correcte registratie van de gegevens in Peridos. ja nee, geef de wijzigingen per mail door aan info@spsrm.nl Wie treedt namens de zorgaanbieder op rechtsgeldig vertegenwoordiger en is tekenbevoegd* Wat is het persoonlijk e-mailadres van rechtsgeldig vertegenwoordiger:* Welke echoscopist(en) binnen de zorginstelling is (zijn) voornemens het eerste trimester SEO vanaf 1 september 2021 uit te voeren? Echoscopisten dienen zelf een kwaliteitsovereenkomst eerste trimester SEO aan te vragen bij het Regionaal Centrum.Naam* Voornaam Achternaam AGB-code* Rol in Peridos* Eerste trimester SEO-echoscopist Waarnemend Eerste trimester SEO-echoscopist Naam Voornaam Achternaam AGB-code Rol in Peridos Eerste trimester SEO-echoscopist Waarnemend Eerste trimester SEO-echoscopist Naam Voornaam Achternaam AGB-code Rol in Peridos Eerste trimester SEO-echoscopist Waarnemend Eerste trimester SEO-echoscopist Naam Voornaam Achternaam AGB-code Rol in Peridos Eerste trimester SEO-echoscopist Waarnemend Eerste trimester SEO-echoscopist Naam Voornaam Achternaam AGB-code Rol in Peridos Eerste trimester SEO-echoscopist Waarnemend Eerste trimester SEO-echoscopist Naam Voornaam Achternaam AGB-code Rol in Peridos Eerste trimester SEO-echoscopist Waarnemend Eerste trimester SEO-echoscopist Welk bronsysteem gebruikt de zorginstelling voor opslag van de eerste trimester SEO-gegevens?*Een voorwaarde voor de zorginstelling om deel te kunnen nemen aan de uitvoering van het eerste trimester SEO is een veilige digitale gegevensuitwisseling met Peridos. Astraia Chipsoft Epic Onatal Orfeus Vrumun Anders, nl. Anders, nl. Een zorginstelling kan in de regio meerdere locaties hebben, die werken onder dezelfde AGB-code van de zorginstelling waarvoor de ETS-overeenkomst wordt aangevraagd. Op welke locatie(s) gaat de zorginstelling het eerste trimester SEO uitvoeren in de regio?Locatie 1* Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Locatie 2 Adres Straat + huisnummer Stad Postcode Locatie 3 Adres Straat + huisnummer Stad Postcode Locatie 4 Adres Straat + huisnummer Stad Postcode EchoapparatuurWorden eerste trimester SEO’s op dezelfde (reeds aanwezige) echoapparatuur uitgevoerd als tweede trimester SEO’s?* Ja Nee, namelijk: Echoapparaat 1Merk en type Serienummer Aantal en type probes Productiejaar Locatie Datum ingebruikname DD dot MM dot JJJJ Echoapparaat 2Merk en type Serienummer Aantal en type probes Productiejaar Locatie Datum ingebruikname DD dot MM dot JJJJ Echoapparaat 3Merk en type Serienummer Aantal en type probes Productiejaar Locatie Datum ingebruikname DD dot MM dot JJJJ Echoapparaat 4Merk en type Serienummer Aantal en type probes Productiejaar Locatie Datum ingebruikname DD dot MM dot JJJJ Naam aanvrager samenwerkingscontract eerste trimester SEO* Voornaam Achternaam Persoonlijk e-mailadres* Telefoonnummer aanvragerVoor contact over de aanvraag met het Regionaal CentrumOver de financiële procedure van het eerste trimester SEO en de daarvoor benodigde gegevens wordt u separaat door ons op de hoogte gehouden. Δ
